산정특례 제도

 

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1. 제도 개요

 

 

• 산정특례란, 건강보험 가입자 중 진료비 부담이 높은 중증·희귀난치질환자 등을 대상으로 본인 부담 의료비율을 낮춰주는 제도입니다.  
• 예컨대 일반 본인부담률이 입원 20%·외래 3060% 수준일 때, 산정특례 적용 시 본인 부담률이 **010%**까지 경감되는 경우가 있습니다.  
• 제도의 목적은 고액 의료비 발생으로 치료를 포기하거나 부담이 과도해지는 것을 방지하고, 적절한 치료를 받을 수 있도록 돕는 데 있습니다.  

 

 

 

 

 

2. 대상 질환 및 적용 범위

 

 

 

대상 질환군

 

 

• 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 중증화상, 중증외상, 중증치매, 결핵 등이 대표적입니다.  
• 또한, 희귀질환관리법에 따른 희귀질환 및 중증난치성질환이 산정특례 등록 대상 질환으로 포함되어 있습니다.  
• 2025년 기준으로 산정특례 적용 질환 수가 1,248개 → 1,314개로 확대된 바 있습니다.  

 

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적용 범위

 

 

• 산정특례 등록이 되면 “급여 항목”에 대한 본인부담률이 낮아지는 형태입니다. 비급여(선별급여·상급병실료 등)는 일부 제외될 수 있습니다.  
• 적용기간 및 재등록 요건이 있으며, 질환군에 따라 최대 등록 기간이 상이합니다.  

 

 

 

 

 

3. 혜택 내용

 

 

• 본인 부담률이 일반 진료 대비 대폭 낮아집니다. 예컨대 암의 경우 본인 부담률이 약 5% 수준으로 경감되는 사례가 있습니다.  
• 입원, 외래 진료 모두 적용되는 경우가 있고, 진단 후 신청하면 소급적용이 가능할 수 있습니다(예: 확진일로부터 30일 이내 신청 시).  

 

 

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4. 신청 절차 및 유의사항

 

 

 

신청 방법

 

 

• 의료기관에서 담당 의사의 진단서 혹은 신청서 발급 후 국민건강보험공단에 등록 신청을 해야 합니다.  
• 온라인 또는 방문 신청 가능하며, 일부 의료기관에서는 전자등록(EDI) 방식으로 간소화되어 있습니다.  

 

 

 

유의사항

 

 

• 신청 후 등록 승인이 되어야 혜택이 적용되며, 비급여 항목이나 상급병실료 등은 산정특례 혜택이 적용되지 않을 수 있습니다.  
• 제도와 혜택 대상, 상병코드 등이 수시로 개정되므로 최신 목록을 확인해야 합니다.  
• 다른 의료비 지원 제도(예: 의료급여)와 동시 혜택을 받는 것은 제도상 제한이 있을 수 있습니다.  

 

 

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― English Translation ―

 

 

 

1. Overview of the System

 

 

The “Special‑calculation Exemption Program” (hereafter “Special Exemption”) is a scheme under the National Health Insurance in Korea that reduces the out‑of‑pocket (OOP) burden rate for patients with certain high‑cost, severe, or rare diseases.

By registering under this program, patients who normally might face high co‑payment rates (e.g., outpatient 30–60%, inpatient 20%) can see their burden reduced to as low as 0–10%.

The goal is to prevent patients from foregoing necessary treatment due to cost and to support access to necessary medical care.

 

 

2. Eligible Conditions and Scope of Application

 

 

Eligible disease categories include:

 

• Cancer, cardiovascular disease, cerebrovascular disease, severe burns, serious trauma, severe dementia, tuberculosis.
• Rare diseases and intractable conditions designated under the Rare Disease Management Act.
  As of 2025, the number of diseases eligible for the Special Exemption has been expanded (from 1,248 to 1,314 diseases).
  Scope of application:
• The reduction in OOP applies to “insured medical benefit” items (covered services). Non‑insured (non‑covered) services such as certain advanced treatments, selective benefits, or high‑class rooms may not be covered.
• The registration has a validity period which varies by disease category; re‑registration may be required in certain cases.

 

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3. Benefit Details

 

 

• Patients registered under the Special Exemption may have their co‑payment rate significantly reduced. For example, in cases of cancer, the rate may be brought down to approximately 5%.
• The benefit may apply to both outpatient and inpatient treatment. If the applicant registers within a defined “retroactive application period” (for example within 30 days of diagnosis), backdated coverage may apply.

 

 

 

4. Application Procedure & Important Points

 

 

Application steps:

 

• The treating physician issues a diagnostic report / application form indicating the specified disease.
• The patient submits a registration application to NHIS (National Health Insurance Service). Some hospitals may register electronically via EDI, simplifying the process.
  Important considerations:
• The benefit only becomes active once the registration is approved and recorded. If only submission is done but not yet processed, full benefit may not apply.
• Ensure that the disease code (KCD) and registration align with the latest eligible list because changes may affect whether one qualifies.
• Some types of medical assistance (e.g., full‑cost coverage programs for low income) may not be combined simultaneously with this benefit; check for eligibility overlaps.

 

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