졸겐스마 비용 구조

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졸겐스마 비용 구조

단계	금액
건강보험 적용 전 약값	약 19억 8,173만 원
희귀질환 산정특례 적용 후	약 1억 9,817만 원
본인부담상한제까지 고려	최대 약 598만 원 수준
치료 횟수	1회

졸겐스마의 건강보험 상한금액은 1회 투여 기준 19억 8,172만 6,933원입니다. 건강보험 급여가 적용되면서 희귀질환 산정특례에 따른 본인부담률 10%가 적용되고, 본인부담상한제까지 고려하면 실제 환자 부담은 당시 기준 최대 약 598만 원으로 설명됐습니다. 

왜 19억이 598만 원까지 내려가나요?

쉽게 말하면 3단계입니다.

① 건강보험이 약값의 대부분을 부담

19억 8천만 원 전액을 환자가 내는 것이 아니라 건강보험 급여가 적용됩니다.

② 희귀질환 산정특례

척수성 근위축증(SMA)은 희귀질환에 해당하기 때문에 산정특례가 적용되면 요양급여에 대한 환자 본인부담률이 10% 수준으로 낮아집니다. 

따라서 단순 계산하면:

19억 8,173만 원 × 10%
≈ 1억 9,817만 원

입니다.

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③ 본인부담상한제

그런데 여기서 끝이 아닙니다. 건강보험에는 일정 기간 동안 환자가 부담한 급여 본인부담금이 소득수준별 상한액을 넘으면 초과분을 환급하는 본인부담상한제가 있습니다. 그래서 실제 부담액이 훨씬 더 낮아질 수 있습니다. 당시 졸겐스마 사례에서는 83만~598만 원 수준으로 설명됐습니다. 

그렇다면 나머지 약 19억 원은 누가 부담하나요?

기본적으로 건강보험 재정에서 부담합니다.

다만 졸겐스마는 일반적인 보험 적용과 조금 다릅니다. 워낙 고가이고 한 번만 투여하기 때문에 정부가 제약사와 위험분담제를 적용했습니다.

즉,

건강보험이 약값을 지급 → 치료 효과 등을 추적·평가 → 계약 조건에 따라 제약사가 일정 부분을 환급

하는 구조가 포함되어 있습니다. 졸겐스마에는 환급형·총액제한형·환자단위 성과기반형 등 3가지 위험분담 방식이 계약에 포함됐습니다. 

그래서 19억 8천만 원이라는 공개 약가가 곧 건강보험이 실제로 최종 부담하는 금액이라는 뜻도 아닙니다. 제약사와의 환급 조건은 공개되지 않는 부분이 있기 때문입니다.

한마디로 정리하면

20억 원짜리 졸겐스마 → 건강보험 적용 → 희귀질환 산정특례 → 본인부담상한제 → 환자 부담은 최대 약 598만 원 수준

이라는 구조입니다.

방문해 주셔서 감사합니다 앞으로도 유익한 정보로 찾아뵙겠습니다. 

 

좋은 시간 보내세요.