본인일부부담금 산정특례 제도

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🇰🇷 한국어 정리

 

 

 

1. 제도 개요

 

 

• 산정특례제도는 의료비 부담이 매우 높은 중증질환자(암, 희귀난치질환, 심장질환, 뇌혈관질환, 중증화상·외상 등)를 대상으로, 건강보험 급여 항목의 본인 부담률을 대폭 경감해주는 정책입니다.  
• 암(모든 악성신생물 C00~C97 포함)은 산정특례 대상 질환군에 포함되며, 이 경우 의료비가 건강보험 적용 항목에 한해 **본인 부담률 5%**로 경감됩니다.  
• 적용기간은 원칙적으로 등록일부터 5년이며, 필요한 경우 재등록(연장) 가능성이 있습니다.  

 

 

2. 대상 및 적용 요건

 

 

• 대상 질환: 암(C00–C97) 외에도 뇌수막종·제자리암(D00–D09), 기타 상병코드 내 지정된 암 관련 코드 등이 포함될 수 있습니다.  
• 상병코드 예시: 암질환은 C00C97, 뇌혈관질환 I60I69, 심장질환 I20~I25, I50 등.  
• 신청 시점: 암 확진 후 가능한 한 30일 이내 신청하면 확진일로부터 소급 적용 받을 수 있습니다. 30일이 지나면 신청일 기준으로 적용됩니다.  
• 신청 방법: 본인이 진단을 받은 의료기관을 통해 신청하거나, 또는 본인이 직접 국민건강보험공단 지사 방문, 팩스 등으로 신청할 수 있습니다.  

 

 

3. 혜택 내용

 

 

• 암 진단을 받고 산정특례 등록이 완료되면, **입원·외래 진료·약제비 등 건강보험 급여 항목에 대해 본인 부담률이 5%**로 적용됩니다.  
• 비급여 항목, 선별급여 항목, 상급병실료 및 식대 등은 본 제도의 경감 대상이 아니므로 주의해야 합니다.  
• 예시로, 진료비가 1,000 만원 발생했을 경우 일반 환자는 수백만 원을 부담할 수 있지만 산정특례를 적용받으면 약 **50 만원(5%)**만 부담하는 구조가 됩니다.  

 

 

 

4. 기간 및 연장

 

 

• 기본 적용기간은 등록일로부터 5년입니다. 암이 재발하거나 전이되어 치료가 계속 필요한 경우, 재등록 절차를 거쳐 연장할 수 있습니다.  
• 신청이 확진일로부터 30일 이내에 이루어지면 그 확진일로부터 소급 적용됩니다. 30일을 넘기면 신청일 기준으로 혜택 적용이 시작됩니다.  

 

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5. 신청 절차 및 유의사항

 

 

• 신청 서류: 진단서(암 확진서 등), 등록 신청서(의료기관 발급), 신분증 등.  
• 신청 장소: 진료받은 병·의원 원무과 또는 국민건강보험공단 지사. 의료기관에서 EDI(전자등록) 방식으로 대신해 주는 경우도 많습니다.  

 

 

 

6. 실무 팁

 

 

• 암 진단을 받으면 병원 원무과나 담당 의사에게 산정특례 등록 절차를 즉시 문의하는 것이 좋습니다. 등록이 늦어지면 혜택을 놓칠 수 있습니다.
• 의료비 영수증, 진단서, 진료기록 등 관련 문서는 보관해 두는 것이 유리합니다.
• 보험 가입자라면 실손보험(실비보험)을 통해 산정특례 적용 후 본인이 부담한 비용을 청구할 수 있는 경우가 많습니다.  

 

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🇺🇸 English Translation

 

 

 

1. Overview of the System

 

 

• The Special Exception Cost-sharing Reduction System (산정특례제도) is a policy that significantly reduces the patient’s co-payment rate for health insurance-covered treatments for serious diseases, such as cancer, rare incurable diseases, heart disease, cerebrovascular disease, severe burns/trauma, etc.  
• Cancer (malignant neoplasm codes C00–C97) is included as an eligible disease. When eligible, the co-payment rate for insurance-covered treatment drops to 5%.  
• The standard application period is 5 years from registration, and extension is possible upon re-registration if necessary.  

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2. Eligibility & Application Criteria

 

 

• Eligible diseases: cancer (C00–C97) plus other specified neoplasm codes (e.g., D00–D09 for carcinoma in situ), and other serious disease groups.  
• Example disease codes: Cancer C00–C97; Cerebrovascular I60–I69; Heart disease I20–I25, I50.  
• Timing: If you apply within 30 days of cancer diagnosis, you may receive benefits retroactively from the diagnosis date. If you apply after 30 days, benefits begin from the application date.  
• How to apply: Via the hospital where you received treatment (via their administrative office) or directly through the National Health Insurance Service (NHIS) branch, fax, or mail.  

 

 

 

3. Benefits Provided

 

 

• Once registered for cancer special exception, for inpatient, outpatient, and prescription drug costs covered by health insurance, the patient’s share is 5%.  
• Items not covered: non-covered treatments (non-insurance items), selective benefits, higher-level hospital room charges (e.g., private room), meal fees. These are not reduced under the scheme.  
• Example: If covered treatment costs amount to 10 million KRW, under this scheme you might pay only about 500,000 KRW (5%).  

 

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4. Duration & Extension

 

 

• Basic period: 5 years from registration. If cancer recurs or metastasizes and further treatment is needed, you can apply for re-registration to extend benefits.  
• Retroactive application: If you apply within 30 days of diagnosis, benefits apply back to the diagnosis date; after 30 days, from the application date.  

 

 

 

5. Application Process & Considerations

 

 

• Required documents: diagnosis certificate, special registration application form (issued by hospital), personal ID.  
• Where to apply: Hospital administration office (or via electronic registration (EDI)) or NHIS branch.  

 

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6. Practical Tips

 

 

• Once diagnosed with cancer, ask immediately about registration for special exception at your hospital’s administration office.
• Keep documentation: billing statements, diagnosis, examination records.
• If you have supplementary indemnity insurance, you may claim reimbursements based on the reduced co-payment amount under this scheme.  

 

 

 

 

 

🇯🇵 日本語翻訳

 

 

 

1. 制度の概要

 

 

• 「本⼈⼀部負担金 山定特例（산정特例）制度」は、医療費負担が非常に高額になる重症疾患（がん、希少難治性疾患、心疾患、脳血管疾患、重度のやけど・外傷等）を対象に、保険適用される治療に関して患者の自己負担率を大幅に軽減する制度です。  
• がん（悪性新生物 C00–C97）は対象疾患に含まれ、該当すると保険給付の適用範囲において、**自己負担率が5％**となります。  
• 適用期間は原則として登録日から5年間で、必要に応じて再登録（延長）できます。  

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2. 対象・申請条件

 

 

• 対象疾患：がん（C00–C97）および指定された他の新生物コード（例：D00–D09）、重症疾患グループ。  
• 上病（疾病）コード例：がん C00–C97、脳血管 I60–I69、心疾患 I20–I25、I50 等。  
• 申請時期：がん診断を受けてから30日以内に申請すれば、診断日からの遡及適用が可能です。30日を超えると申請日からの適用となります。  
• 申請方法：治療を受けた医療機関を通じて申請、または直接国民健康保険公団（NHIS）支社へ行くか、FAX・郵送等でも可。  

 

 

 

3. 優遇内容

 

 

• がん診断後、山定特例登録が完了すれば、入院・外来・処方薬等の保険適用項目に対して、患者負担が**5％**になります。  
• 対象外項目：保険適用外（自由診療）、選定療養、高額個室料、食事代等は本制度の軽減対象ではありません。  
• 例：保険適用治療費が1 000 万ウォンだった場合、この制度適用で患者が支払うのは約50 万ウォン（5％）となります。  

 

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4. 期間・更新

 

 

• 基本適用期間は登録日から5年。再発もしくは転移・継続治療が必要な場合は、再登録により延長可能。  
• 遡及申請：診断日から30日以内に申請すれば、診断日から適用されます。30日を超えて申請すると申請日からの適用となります。  

 

 

 

5. 申請手続き・注意事項

 

 

• 必要書類：診断書（がん確定診断書等）、山定特例登録申請書（医療機関発行）、本人確認書類。  
• 申請先：治療を受けた病院の総務課（または電子申請 EDI）や NHIS 支社。  

 

 

 

6. 実務的アドバイス

 

 

• がん診断を受けたら、すぐに医療機関の事務担当者または主治医に、山定特例登録の可否を確認してください。
• 医療費の領収書、診断書、検査記録など、記録を必ず保管しておきましょう。
• 任意保険（実損保険／実費補填保険）に加入していれば、この制度適用後のご自身の自己負担額を基に請求できる場合があります。  

 

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