개별 보험사 약관 전문(원문 포함) 및 요실금 수술 관련 실제 보험금

 

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1. 개별 보험사 약관 전문 해석 사례

 

 

 

한국어

 

 

• 어느 보험사의 여성생식기질환 수술 담보 약관에는 다음과 같이 명시되어 있습니다:
  “제 1조 (보험금의 지급사유) ① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 ‘여성생식기질환’으로 진단확정되고, 그 ‘여성생식기질환’의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 수술 1회당 가입금액을 보험수익자에게 지급합니다. (요실금으로 진단확정되고 요실금(급여)수술을 받은 경우(개복에 의한, 질강을 통한 수술) 가입금액 지급(연간1회한))”  
• 위 약관 해석상 → 요실금이 진단확정 되고, “급여 수술”을 받은 경우에는 담보가 적용될 수 있다는 조건이 담겨 있습니다.
• 하지만 다른 커뮤니티 및 약관 확인상, 약관 면책조항 또는 면책 코드(N39.3, N39.4 등)가 명시된 경우에는 보상이 거절된 사례가 있습니다.  

 

 

English

 

 

• In one insurer’s “Female Specific Reproductive Organs Surgical Coverage” endorsement it states:
  “Article 1 (Cause for Payment) ① The Company shall pay the Sum Insured per surgery to the Beneficiary when the Insured is diagnosed with a ‘Female Reproductive Organ Disease’ during the period of this Special Endorsement, and undergoes surgery directly for treatment of such disease. (In the case of incontinence diagnosed and an NHI-covered surgery for incontinence is performed (via laparotomy or vaginal approach), the Sum Insured is payable (maximum one time per year)).”
• Interpretation: If urinary incontinence is diagnosed and a “covered surgery” is performed, then the coverage may apply.
• However, if the contract lists exclusion codes (e.g., N39.3, N39.4) then claim may be denied.

 

 

中文（简体）

 

 

• 某保险公司“女性特定生殖器官手术保障”特约条款中写明：
  “第1条（保险金给付事由）① 本公司对于被保险人在本特约保险期间内被确诊为‘女性生殖器疾病’并为其治疗目的接受手术时，每发生一次手术支付保险金额给保险受益人。（在诊断为尿失禁并接受医保给付尿失禁手术（经腹或经阴道手术）情形下，最多每年一次支付保险金额）”  
• 解读：若诊断为尿失禁并接受了医保覆盖的手术，则该特约项下可获得保障。
• 但若合同中列明免责代码（如 N39.3、N39.4）则可能遭拒赔。

 

 

 

 

2. 요실금 수술 관련 실제 보험금 지급/거절 사례

 

 

 

한국어

 

 

• 커뮤니티 게시물에서 다음과 같은 사례가 제시되어 있습니다:
  “제가 요실금 수술을 했습니다… 코드가 393이고요… 가입당시 약관엔 비뇨기계장애 N39 R32인데 39.3일 경우 실손보상안되나요?” 
  이 사례에서 가입 당시 약관에 ‘비뇨기계장애 N39 R32’만 면책으로 명시되어 있었고, 이후 개정으로 ‘N39.3, N39.4’가 면책항목으로 추가된 바 있습니다. 보험사는 “39면 39계열 전체 해당”이라는 해석을 내놓았고 청구자는 반발한 상태입니다.
• 또 뉴스에 따르면:
  “‘요실금 수술이 자궁근종 수술로 둔갑’… 산부인과·소아과도 실손청구 증가”라는 기사가 있으며, 보험업계는 “요실금 수술 후 다른 비급여 시술로 청구가 증가하고 있다”고 지적했습니다.  
• 이러한 사례들은 실제 보장 여부가 약관 내용·코드 처리·진단명·치료형태에 크게 좌우된다는 것을 보여줍니다.

 

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English

 

 

• A user post states:
  “I had urinary incontinence surgery… the code is 393… at the time of my policy the clause listed urological disorder ‘N39 R32’. Will I not get indemnity if it’s 39.3?” 
  The policy at time of subscription listed only N39 R32 as an exclusion, but later amendments added N39.3, N39.4. The insurer claims the entire “39” series is excluded, the claimant disputes.
• News articles show:
  “Urinary incontinence surgery disguised as uterine fibroid surgery… OBGYN & paediatrics indemnity claims increasing.” The insurance industry points out such shift.  
• These examples highlight that reimbursement depends heavily on the policy clause, diagnosis code, and treatment details.

 

 

 

中文（简体）

 

 

• 一位用户在社区发布：
  “我做了尿失禁手术…代码是393…我投保时条款写的是泌尿系统障碍 ‘N39 R32’。如果是39.3的话就不赔吗？” 
  当时的合同将 N39 R32 作为免责，但后来修订将 N39.3、N39.4 加入。保险公司认为“39 系列全部排除”，投保人则不同意。
• 新闻还指出：
  “尿失禁手术被伪装为子宫肌瘤手术…妇产科、儿科实报实销申报增加。” 保险业指出存在这种申报趋势。  
• 这些案例表明，是否能获得理赔取决于保险合同条款、诊断代码、治疗方法等多重因素。

 

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